主な傷病名

様式番号

診断書

白内障、緑内障、ブドウ膜炎、眼球萎縮、ゆ着性角膜白斑、網膜脈絡萎縮、網膜色素変性症、黄斑部変性症、黄斑部裂孔、外傷性無眼球症、角膜潰瘍、角膜混濁、角膜変性症、硝子体出血、眼球癆、牛眼、強度近視、極度近視、近視性黄斑部変性症、高度近視、後嚢白内障、後部硝子体剥離、視神経萎縮、小眼球,人工的水晶体欠損症、人工的無眼球症、単純緑内障、低眼圧緑内障、糖尿病性網膜症、糖尿病性白内障、瞳孔閉鎖、トラコーマ睫毛乱性、トラコーマパンヌス、併発白内障、ベーチェット病（眼）、慢性うっ血性緑内障、無眼球、無水晶体眼、網膜色素変性症、網膜中心静脈血栓症、網膜剥離、網脈絡膜萎縮、緑内障、老人性白内障

様式
120号の1

眼

メニエール病、感音性難聴、突発性難聴、頭部外傷又は音響外傷による内耳障害、薬物中毒による内耳障害、混合性難聴、神経性難聴、進行性感音性難聴,ストマイ難聴、先天性聾、中耳性疾患、聴神経変性、脳性疾患

様式
120号の2

聴覚・平衡機能

外傷性鼻科疾患

鼻腔機能

咽頭摘出術後遺症、上下顎欠損、下顎歯肉腫瘍、喉頭腫瘍、上顎腫瘍

そしゃく・嚥下機能、言語機能

上肢又は下肢の離断又は切断障害、上肢又は下肢の外傷性運動障害、脳卒中、脳軟化症、重症筋無力症、関節リウマチ、ビュルガー症、脊髄損傷、進行性筋ジストロフィー、アミロイドニューロパチー、圧迫骨折、ウェルニック脳症、オリーブ橋小脳変性、外傷性頸部症候群、下肢血行障害、関節拘縮、橋出血、強直性脊椎炎、ギランバレー症候群、筋萎縮性側索硬化症、筋緊張性ジストロフィー、くも膜下出血、頸髄症、頸髄損傷、痙性麻痺、頸椎後縦靭帯硬化症、頸椎症、膠原病、後縦靭帯骨化症、硬膜下血腫、股関節結核、股関節脱臼、骨腫瘍、骨髄炎、骨折、挫滅創、小脳失調症、徐脈頻脈症候群、神経性関節症、進行性核上麻痺、進行性筋萎縮症、進行性脊髄性筋萎縮症、水頭症、スモン病、脊髄炎、脊髄血管障害、脊髄小脳変性症、脊髄性小児麻痺、脊髄損傷、脊椎仮性辷り症、切断、前脊椎動脈症候群、多発性筋炎、多発性硬化症、多発網状組織球症、中大脳動脈閉塞症、中脳水道閉塞症、低酸素脳症、糖尿病性壊死、糖尿病性動脈閉鎖症、頭部外傷、動脈硬化症、特発性脊髄硬膜外血腫、特発性大体骨頭壊死、内頸動脈血栓症、脳幹出血、脳血管障害、脳血栓、脳梗塞、脳挫傷、脳腫瘍、脳出血、脳循環障害、脳性小児麻痺、脳動脈瘤（破裂）、脳内血腫、脳軟化症、パーキンソン症候群、バージャー病、被殻出血、皮膚癌、皮膚筋炎、ビュルガー氏病、不全麻痺、ベーチェット病（肢体）、変形性股関節症、変形性膝関節症、変形性脊椎症、片麻痺、ポリオ、ポスト・ポリオ、慢性関節リウマチ、ミトコンドリア脳筋症、モヤモヤ病、火傷、腰椎辷り症、腰椎椎間板ヘルニア、レイノー氏病

様式
120号の3

肢体

老年及び初老期認知症、アルツハイマー病、その他の老年性精神病、脳動脈硬化症に伴う精神病、アルコール精神病、頭蓋内感染に伴う精神病、精神分裂病、そううつ病、うつ病、てんかん性精神病、その他詳細不明の精神病、結節性硬化症、高次脳機能障害、コルサコフ症候群、自閉症、精神遅滞、躁うつ病、ダウン症候群、てんかん、統合失調症、脳梗塞による器質性認知症、脳動脈硬化性認知症、発達障害、非定型精神病

様式
120号の4

精神

肺結核、じん肺、気管支喘息、慢性気管支炎、膿胸、肺線維症、石綿肺（アスベスト肺）、間質性肺炎、結核性膿胸、肺気腫、肺結核、肺結核兼混性肋膜炎、肺腫瘍、肺性心、肺繊維症、肺動脈弁狭窄症、非定型抗酸菌症、慢性呼吸不全

様式120号の5

呼吸器疾患

不整脈、先天性疾患・弁疾患、虚血性心疾患、アダムス・ストークス症候群、うっ血性心筋症、うっ血性心不全、完全房室ブロック、冠動脈硬化症、狭心症、三尖弁閉鎖不全、収縮性心膜炎、心筋梗塞、心筋症、心房中隔欠損症、心不全、心房細動、僧帽弁膜症、僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全、大動脈炎症候群、大動脈弁膜症、大動脈弁狭窄兼閉鎖不全、大動脈弁閉鎖不全、W・P・W症候群、動脈管開存症、動脈硬化性心疾患、特発性心筋梗塞症、特発性心筋症、洞機能不全症候群、洞結節不全症候群、房室解離、発作性心拍症、連合弁膜症

様式120号の6- (1)

心疾患、循環器

悪性高血圧、高血圧性心疾患、高血圧性腎疾患（ただし、脳溢血による運動障害は除く）

高血圧

慢性腎炎、ネフローゼ症候群、慢性糸球体腎炎、慢性腎不全、腎不全、通風腎、糖尿病性腎症、ネフローゼ、慢性糸球体腎炎、慢性腎症、慢性腎不全、両側水腎症

様式120号の6-(2)

腎疾患

肝硬変、多発性肝膿瘍、肝癌、急性肝炎、ルボイド肝炎

肝疾患

糖尿病、糖尿病性と明示された全ての合併症

糖尿病

胃癌、悪性新生物など及びその他の疾患、がん、HIV（エイズ）、人工肛門、人工膀胱、尿路変更術を施したとき、悪性リンパ腫、潰瘍性大腸炎、化学物質過敏症、クローン病、血友病、子宮頸癌、直腸狭窄症、直腸腫瘍、白血病、汎強皮症（膠原病）、膀胱腫瘍

様式

120号の7

血液･造血器、その他